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admin 2019-05-16 阅读:177

本文原载于《世界呼吸杂志》2018年第23期

本文作者:吴玲 梁宗安

缓慢堵塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD是一种能够防备和医治的缓慢气道炎症性疾病,以不彻底可逆的气流受限为特征。COPD患者的临床特征、对医治的反响和预后因人而异[1]。因而,需求更多的研讨来区别具有类似特征的临床亚型以便于拟定个体化和有用的医治计划[2]。临床上常常经过CT扫描上体现的肺气肿的严峻程度、气管壁的增厚和支气管扩张的存在来区别COPD的不同表型[3]。支气管扩张为中等巨细支气管不可逆的扩张,继而重复感染导致气道缓慢炎症,临床体现为缓慢咳嗽、咳痰,有时伴有咯血。在2014年全球缓慢堵塞性肺疾病攻略(GOLD)中,初度把支气管扩张列为COPD新的兼并症,并标明把COPD兼并支气管扩张作为一种共同的表型对待,指出其预后较差,其原因与潜在的病原微生物缓慢感染或细菌定植引起的频频急性加剧相关[4]。COPD患者中支气管扩张的患病率较高,尤其是病程后期。

1 流行病学特征

COPD和支气管扩张症在人群中十分遍及。COPD居全球逝世原因的第4位,估计到2020年将升至第3位。在西班牙,高达10%的成年人患有COPD,而65岁以上的男性10%患支气管扩张症[5]。在不同的研讨中,因为研讨人群、归入规范等差异,支气管扩张症-缓慢堵塞性肺疾病堆叠综合征(bronchiectasis-chronic obstructive pulmonary disease overlap syndrome,BCOS)的患病率不同,大概在4%~72%不等[6,7]。Agusti等[8]对COPD进行跨国纵向评价以确认猜测代替结尾(Eclipse)研讨发现,发现一切GOLD分期的COPD患者兼并支气管扩张的患病率为4%。O′Brien等[9]查询到,初度确诊为COPD的患者中大约1/3经过CT查看可发现支气管扩张,即便肺功用是正常的状况下。在西班牙的一项研讨中,57.6%的中-重度COPD患者中呈现支气管扩张,而土耳其的研讨中患病率为33%[10]。在德国,2005~2011年间,全国医院以支气管扩张为首诊疾病的住院患者中有高达39.2%兼并COPD[11]。Mao等[12]对上海肺科医院就诊的稳定时COPD患者剖析研讨,在高分辩CT(high resolution computed tomography,HRCT)扫描下,34.7%(311/896)兼并支气管扩张。别的,国内Jin等[13]对190例稳定时COPD的患者的一项研讨中,发现45.8%(87/190)兼并支气管扩张。Du等[14]进行了一项荟萃剖析,归入了14项国外高质量查询性研讨,共5 329例COPD患者,发现约29%的患者兼并支气管扩张。虽然COPD中兼并支气管扩张的患病率差异很大,但各个研讨共同认为是COPD严峻程度添加与兼并支气管扩张发生率较高有关。因缺少对BCOS的注重,到现在为止,我国尚无相关的完好的流行病学材料。因而,我国BCOS的患病率仍不清楚,仍需进行大规模的流行病学查询。

2 发病机制

现在BCOS的发病机制还不彻底清楚。大约30年前,Cole提出了由潜在致病微生物(potentially pathogenic microorganisms,PPM)引起的缓慢支气管感染,这种缓慢支气管感染引起支气管炎症继续存在,经过开释细菌和炎性蛋白水解产品逐渐损坏支气管壁,导致气道重塑和对部分防御机制的危害,这反过来促进了支气管树中的PPM继续存在,构成恶性循环[15]。Cole恶性循环(Cole′s vicious circle)或许是BCOS的发病机制(图1)。在BCOS中,缓慢定植PPM别离率高,阐明气道内细菌负荷添加,气道黏膜铲除功用障碍,重复发生感染导致气道堵塞,而气道堵塞简单诱发感染,两者构成恶性循环,气道炎症反响加剧,气流受限程度进一步加剧,气道结构损坏更凶猛,构成持久性支气管扩张。在BCOS中,中性粒细胞及T淋巴细胞为首要的炎症细胞,中性粒细胞开释导致肺结构损害的蛋白酶,而T淋巴细胞引起支气管周淋巴结肿大和缓慢气道炎症[16,17]。因为缓慢支气管感染导致许多抗生素的活性下降,支气管扩张的存在使得铲除PPM愈加困难,因而这个进程转变为缓慢,然后添加了COPD患者重复加剧的频率和严峻程度。一项经过对一共归入742例COPD患者的荟萃剖析提示,PPM与BCOS密切相关,特别是气道别离的铜绿假单胞菌[18]。Kim等[19]研讨显现3%~20%的BCOS患者能别离出铜绿假单胞菌,而且更常见于严峻疾病患者和急性加剧期患者。Patel等[20]的研讨中发现,气道别离的铜绿假单胞菌会添加3年病死率,延伸住院时刻,添加BODE指数评分,添加的全身激素的运用量。除此之外,别的有相关文献报导BCOS还与曾患肺结核病史及血清总免疫球蛋白E(immunoglobulin E,IgE)水平相关[21]。长时刻吸烟的晚年男性患者更易发生BCOS,相关研讨标明烟草露出为缓慢气道炎症发生的最重要的原因之一,一起也是支气管扩张发生根本机制[22]。从病理生理视点来看,COPD兼并支气管扩张或许存在以下3种状况:①COPD患者气道炎症反响失谐和重复发生感染,构成恶性循环而引起支气管扩张;②非吸烟者因为其他原因导致的支气管扩张症呈现了固定性气流受限,然后确诊为COPD;③同一患者一起存在COPD和支气管扩张症两种疾病[23]。虽然做了许多研讨,但BCOS的发病机制现在没有彻底清楚,还需进一步研讨及讨论。

3 临床体现及诊治

研讨发现,在COPD患者中,与支气管扩张发生率较高相关的要素包含高龄、男性、吸烟,以及既往重复感染病史[24,25]。临床上体现为每日咳嗽频率添加,脓痰增多,呼吸困难更重,气流受限更显着,急性加剧频率更频频,程度更严峻,运动耐量下降,PPM别离率更高,肺功用下降更显着,白蛋白水平更低,炎性标志物水平更高[24]。Patel等[20]发现BCOS痰液中的IL-6、IL-8浓度及外周血中的CRP、ESR均较单纯的COPD高。Gatheral等[25]发现COPD患者支气管扩张的严峻程度与气管壁增厚程度密切相关,而非肺气肿。该项研讨提示BCOS患者或许存在两种表型:一种是轻度支气管扩张兼并严峻的肺气肿改动,首要见于高龄患者,长时刻很多吸烟,以呼吸困难和运动耐量下降为首要体现,肺功用多以堵塞性通气功用障碍为主;另一种是弥漫性支气管扩张伴支气管壁增厚,首要见于年纪稍小的患者,体现为很多咳痰和重复急性加剧,肺功用示堵塞性或混合性通气功用障碍。O′Brien等发现,在COPD患者中查询到的支气管扩张一般是圆柱状的(72%~90%),首要在肺底(1%~52%),双侧(7%~52%),印象学评分为中等评分[26]。跟着HRCT的广泛开展,COPD中的支气管扩张的检出率越来越高。HRCT对支气管扩张的确诊敏感性高,乃至能够到达94%[27]。BCOS中确认首诊疾病很重要,一起也很具有挑战性,关系到其医治计划及预后。一般来讲,长时刻很多吸烟或露出于粉尘中的患者,咳嗽,气紧,没有感染症状,肺功用提示为固定气流受限,CT提示肺气肿、肺大疱及周围有轻度支气管扩张,则考虑COPD为首诊确诊。而吸烟少,长时刻咳嗽、咳很多黄脓痰,急性期常伴咯血、发热,HRCT提示典型的支气管扩张印象,肺功用提示堵塞性或混合性通气功用障碍,则考虑支气管扩张为首诊确诊。Busch等[28]发现,在COPD中即便三联疗法,患者也或许呈现重复急性加剧,其间一个原因便是缺少对其间的BCOS的感染方面的相关医治。因而,关于COPD频频急性发生的患者有必要进行胸部HRCT扫描,发现支气管扩张症时,有必要承受COPD和支气管扩张症两方面的医治,后者首要在于操控缓慢和急性感染。BCOS患者肺功用及肺部结构损害加剧,更简单形成病况加剧,发生频率添加,病原体更杂乱,耐药性更强。因而,临床医治难度更大[29]。吸入性抗生素对支气管扩张患者痰中的铜绿假单胞菌有抑制作用,在支气管扩张医治攻略中被引荐运用[30],但不适用于稳定时的COPD。因而,关于BCOS的作用也尚无结论。支气管扩张攻略引荐的抗生素运用阶段为14 d,而COPD一般更短,一般为3~7 d,故相关于单纯COPD,在BCOS中,抗生素运用时刻或许会更长[23]。Santos等[31]的研讨提示在BCOS中能够运用大环内酯类药物或许罗氟司特,其在中性粒细胞性炎症及具有缓慢咳嗽、咳痰的患者中是有用的。2016年GOLD提出,医治COPD患者中的支气管扩张症,引荐在COPD惯例医治战略中参加支气管扩张症的传统医治计划,或许需求更为活跃和更长阶段的抗生素医治。关于BCOS的诊治,现在仍无系统的相关研讨或攻略,临床仍需进一步探究。

图1 BCOS的发病机制

4 预后

COPD兼并支气管扩张或许预示着预后不良,特别是在加剧频率和病死率方面[14]。Mao等[12]发现,在5年随访中,BCOS患者病死率是无支气管扩张COPD患者的1.77倍。在BCOS中,支气管扩张的严峻程度,与每年的住院次数及住院天数密切相关[32]。Martínez-García等[33]的最近的一项研讨,归入了201例兼并典型支气管扩张的COPD患者,发现BCOS与急性加剧相关,能够猜测48个月的病死率,并提出支气管扩张是中-重度COPD患者病死率的独立风险要素。Goeminne等[34]的一项单中心研讨显现,BCOS病死率较单纯支气管扩张添加近3倍。还有研讨标明,在初始确诊为支气管扩张症的患者中,固定气流堵塞被认为是疾病严峻程度的一个标志,能够辨别预后较差的患者。在初始确诊为COPD患者中,兼并解剖上气道反常的支气管扩张常常被认为是COPD疾病谱的一种表型。

5 小结

综上所述,BCOS或许是COPD感染表型的一种亚型或演化,其特征是由PPM引起的缓慢支气管感染和频频的加剧。BCOS以高龄、长时刻很多吸烟、男性多见,体现为急性加剧更频频,脓痰更多,炎性标志物更高,肺功用更差,运动耐量下降,重复定植菌感染,病死率更高。临床医生在工作中往往对BCOS知道缺乏,以致于医治作用欠佳。关于频频加剧的COPD患者,应尽早运用HRCT进行分型及辨认BCOS。在BCOS医治进程中运用更长时刻的抗生素或许临床作用更好。

(参考文献略)